《珠海市职工生育保险办法》政策解读
发布日期：2013-11-19
《珠海市职工生育保险办法》政策解读
一、 适用范围
本办法适用于珠海市（含横琴新区）内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。
备注：请特别注意本办法的适用范围，已基本包含了各类型的企业。
二、 生育保险缴费基数、比例、金额及最低缴费期限
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项目 |
基数缴费 |
缴费比例 |
缴费金额 |
待遇享受 最低缴费期限 |
备注 |
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金额 |
2425元 |
0.7% /月 |
16.98元/月 |
12个月 |
申领待遇时，最低缴费期限累计不能低于12个月。 |
备注：本缴费基数采用珠海市最低缴费基数进行计算，具体依据员工的实际缴费工资进行计算。
三、 生育医疗费用及生育津贴费用明细表
（1）生育医疗费用待遇明细表
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医疗费分类 |
费用项目 |
报销比例 |
支付单位 |
排除范围 |
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孕产费用 |
产前检查费用 |
①.本市二级及以下医疗机构就医，由生育保险基金支付； ②.本市三级医疗机构就医，生育基金付80%，个人自付20%。 |
生育基金 |
①. 不符合国家、省、市人口与计生规定所发生的费用； ②. 应由医保或工伤基金支付的费用； ③. 发生医疗事故应由医疗机构支付； ④. 境外（含港澳台）的生育医疗费用； ⑤. 国家、省、市规定其它不予支付的费用。 |
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住院分娩费用（含怀孕24周以上的引产住院） |
生育基金 |
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计生费用 |
1.放（取）宫内节育器 |
生育基金 |
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2.皮下埋植术 |
生育基金 |
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3.流产术 |
生育基金 |
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4.引产术 |
生育基金 |
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5.输精管结扎 |
生育基金 |
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6.输卵管结扎 |
生育基金 |
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7.输精管复通术 |
生育基金 |
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8.输卵管复通术 |
生育基金 |
备注：产检检查项目范围：血常规、血型、血糖、尿常规、白带常规、肝功能、肾功能、乙肝两对半、丙肝抗体、凝血功能、地中海贫血筛查、G6PD筛查、心电图、胎心监测、普通B超、普通产检。
（2）生育津贴待遇享受明细表
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分类 |
费用项目 |
津贴期限 |
支付单位 |
发放时间 |
备注 |
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产假津贴 |
1.正常生育 |
98天 |
生育基金 |
自分娩或施行计划生育手术之日起按照规定的假期计发。 |
生育津贴低于职工原工资标准的，差额由用人单位支付。 |
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1-1.剖腹、难产、多胞胎 |
30+15天 |
生育基金 |
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1-2.晚育及独生子女 |
15+35天 |
用人单位 |
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2.怀孕未满16周流产 |
15天 |
生育基金 |
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3.怀孕满16周流产 |
42天 |
生育基金 |
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计生假期 津贴 |
1.取出宫内节育器 |
2天 |
生育基金 |
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2.放置宫内节育器 |
3天 |
生育基金 |
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3.结扎输卵管 |
21天 |
生育基金 |
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4.结扎输精管 |
7天 |
生育基金 |
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5.其它情形 |
/ |
生育基金 |
①.生育津贴计算方法：
员工生育津贴=员工分娩或施行计生手术时所在用人单位上年度职工月平均工资/30X假期天数
用人单位上年度月平均工资=用人单位每月向社保征收机构申报的工资总额平均数，用人单位无上年度职工月平均工资的，按本年度职工月平均工资为基数。
②. 职工生育保险累计缴费不足12个月时，由所在单位和个人分别垫付职工生育假期的工资及生育医疗费用，待累计缴满12个月时，可分别向珠海市生育基金申请报销，所在单位生育津贴的报销标准按单位上年度平均缴费工资为基数，超出部分由单位自行承担。
③.特殊情况：本表中依照《广东省人口与计划生育条例》规定享受增加的产假期间和增加的计划生育手术休假期间，职工不享受生育津贴，由用人单位按照规定发放工资【如本条表（2）中红色字体部分】。
四、 特殊人员的待遇享受条件及标准（仅报销生育医疗费，无生育津贴）
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特殊类型 |
享受条件 |
待遇及标准 |
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已缴费职工的 未就业配偶 |
①. 配偶未就业； ②. 未享受社保及农保生育待遇 |
生育医疗费按费用发生当年本市城乡居民基本医保参保人的生育待遇标准。 |
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失业前已参保人员 |
失业后在领取失业保险金期间 |
生育医疗费由生育保险基金支付。 |
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享受医保退休人员 |
仍享受本市医保但已退休 |
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境外（含港澳台） |
参加我市生育保险 |
按办法享受，但孕产费用不得超2次。 |
备注：不符合计生政策的，不能按办法享受待遇，即生育医疗费不能报销，也不享受生育津贴。
五、 生育医疗服务协议的选择及费用报销标准
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选择时间 |
医院数量 |
是否可变更 |
产检费报销 |
分娩及计生手术费 |
备注 |
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怀孕后 |
1家 （产检与分娩可以不是同1家医院） |
孕期内不得变更（排除：工作调动及地址变动） |
协议：全额 |
协议内：适用本解读三（1） |
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①. 选定前均不报销 ②. 非选定 均不报销 |
非协议医疗机构：费用发生当年市内同级医疗结算额度50%以内，据实支付； 排除：急诊、抢救【仍适用于本解读三（1）】 |
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备注：办法实行生育医疗服务协议制，要求生育职工必须与医疗机构签订《生育医疗服务协议》。
六、 医疗及生育津贴报销所需提供的资料
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医疗待遇 |
费用类型 |
报销提交资料 |
备注 |
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医疗费用 |
孕产费用 |
1.本人社会保障卡或身份证。 2.户籍所在地镇（街）计生部门出具的计划生育证明。其中，省外户籍的应同时提供本市镇（街）计生部门出具的符合计划生育政策的证明。 3.婴儿出生或者死亡证明。 4.诊断证明或相关医学证明材料。 5.费用凭据及费用明细清单。 代为申领的，代领人应提供其本人身份证。 未就业配偶，除提供以上资料外，还应提供以下资料： 6.结婚证及其配偶身份证。 7.其配偶的失业登记证明或户籍所在地居（村）委会提供的未就业证明。 8.其配偶户籍所在社会保险经办机构提供的未享有生育保障的证明。 9.市人力资源社会保障行政部门规定的其他证明材料。 |
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计生费用 |
1.本人社会保障卡或身份证。 2.诊断证明或手术证明。 3.费用凭据及费用明细清单。 代为申领的，代领人应提供其本人身份证。 |
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生育津贴 |
产假津贴 |
1.同孕产费用报销1-4项目； 2.与产假相关的其他证明。 |
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计生假津贴 |
1.享受待遇人员的社会保障卡或身份证； 2.诊断证明或相关医学证明材料。 用人单位垫付生育津贴的，应提供生育津贴垫付凭证。 |
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七、 生效日期及办法的法律溯及力
办法生效日期：2013年10月1日，自2013年10月1日其缴费的，自11月1日起享受待遇。
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办法实施前 |
办法实施后 |
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2013年11月1日前已分娩或已施行计生手术的参保职工 |
2013年11月1日已怀孕未分娩的参保职工 |
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未享受的，按原规定标准享受待遇。 |
①.按本办法规定享受生育保险待遇； ②.分娩前未享受产前检查待遇的，可按市内确定的结算标准一次性支付给个人。 |
八、 未足额或未缴纳生育保险的法律及经济责任
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类型 |
法律责任 |
经济责任 |
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1.未办理社保登记； |
按《社保法》处理 |
①.补足生育保险费、滞纳金； ②.因用人单位未缴纳及未足额缴纳造成职工损失的，由用人单位支付差额部分。 |
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2.未缴纳生育保险； |
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3.未足额缴纳生育保险 |
九、 综合分析
本次珠海市政府对于社保生育险的强制缴费，将珠海市的社保统一为五险，对于在珠海市就业的外来务工人员而言，无疑是一件值得庆幸的事情。当然对于用人单位而言，尤其是劳动密集型的企业，意味着人工成本的再次上升，但从长远的角度考虑，提高了职工生活上的福利，让其更有归属感和安定感，将能更好的回馈企业，更加努力的工作。我们也将进一步期待政府给予的其它利民的政策信息。